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Descrição

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Por Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology, Weill Cornell Medical College; Attending Neurologist and Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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Educação para o paciente

Os distúrbios da coluna vertebral podem causar graves incapacidades neurológicas permanentes. Para alguns pacientes, essas incapacidades podem ser evitadas ou reduzidas, se a avaliação e o tratamento forem rápidos. Os distúrbios da coluna vertebral geralmente resultam de condições extrínseca a medula — p. ex., compressão por estenose espinal, herniação de disco, tumores, abscessos ou hematoma. Com menos frequência, as doenças são intrínsecas da medula. Os transtornos intrínsecos incluem infartos ( Infarto da coluna vertebral), hemorragias, mielite transversa ( Mielite transversa aguda), infecção por HIV, infecção por vírus da pólio ( Poliomielite), sífilis (que pode causar tabes dorsal — Sífilis terciária ou tardia), trauma ( Trauma medular), deficiência de vitamina B12 (que causa degeneração combinada subaguda — ), doença da descompressão ( Doença da descompressão), lesão por raios (que pode causar queraunoparalisia — Lesões por raios), radioterapia que pode causar mielopatia), siringomielia ( Siringe da medula vertebral ou tronco encefálico) ou tumores da coluna vertebral ( Os tumores da medula espinal). Malformações arteriovenosas pode ser extrínsecas ou intrínsecas ( Malformações arteriovenosas da coluna vertebral). A deficiência de cobre pode resultar em mielopatia semelhante à causada por deficiência de vitamina B 12. As raízes de nervos espinais fora da coluna vertebral também podem ser lesadas ( Distúrbios de raiz nervosa).

Anatomia

A medula vertebral se estende caudalmente a partir da medula no forame magno e termina na vértebra lombar superior, geralmente entre L1 e L2, onde forma o cone medular. Na região lombossacral, as raízes nervosas do segmento inferior da medula descem para dentro da coluna vertebral em um feixe quase vertical, formando a cauda equina.

A substância branca na periferia da medula contém tratos ascendentes e descendentes de fibras sensoriais mielinizadas e fibras nervosas motoras. A substância cinzenta central, em forma de H, é composta de corpos celulares e fibras não mielinizadas ( Nervos espinhais.). Os cornos anteriores (ventrais) do H contêm os neurônios motores inferiores, que recebem impulsos do córtex motor por meio dos tratos corticoespinais descendentes; e em nível local, dos neurônios internunciais e fibras aferentes dos fusos musculares. Os axônios dos neurônios motores inferiores são as fibras eferentes dos nervos espinais. Os cornos posteriores (dorsais) contêm fibras sensoriais que se originam nos corpos celulares dos gânglios das raízes dorsais. A substância cinzenta também contém vários neurônios internunciais que transmitem impulsos sensoriais, motores ou reflexos entre as raízes nervosas dorsais e ventrais, de um lado da medula para outro e de um nível da medula para outro. Os tratos espinotalâmicos transmitem sensações de dor e temperatura contralateralmente na coluna vertebral; a maior parte dos outros tratos transmite informações ipsilateralmente. A medula é dividida em segmentos funcionais (níveis), correspondendo aproximadamente à ligação dos 31 pares de raízes de nervos espinais.

Nervos espinhais.

Sinais e sintomas

As disfunções neurológicas decorrentes de doenças da medula vertebral se desenvolvem no segmento da coluna vertebral envolvido ( Efeitos da disfunção da medula vertebral por níveis segmentais) e nos segmentos abaixo dele. A exceção é a síndrome medular central ( Síndromes da medula vertebral), que pode poupar esses segmentos abaixo.

Efeitos da disfunção da medula vertebral por níveis segmentais

Localização da lesão*

Possíveis efeitos

Em ou acima de C5

Paralisia respiratória

Tetraplegia

Entre C5 e C6

Paralisia das pernas, punhos e mãos

Fraqueza na abdução do ombro e na flexão do cotovelo

Perda do reflexo de contração muscular do bíceps

Perda do reflexo tendíneo braquiorradial

Entre C6 e C7

Paralisia das pernas, punhos e mãos, mas, em geral, é possível movimentar os ombros e flexionar o cotovelo

Entre C7 e C8

Perda do reflexo de contração muscular do tríceps

Paralisia das pernas e mãos

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Em C8 a T1

Síndrome de Horner (contração da pupila, ptose, anidrose facial)

Paralisia das pernas

Entre T1 e o cone medular

Paralisia das pernas

AltoCom Sneaker Cano Em Preto Fechamento Velcro Tênis Fit Rock *As abreviações referem-se às vértebras; a medula é mais curta do que a coluna, de tal modo que ao descer na coluna vertebral, os segmentos da medula e os níveis vertebrais tornam-se progressivamente desalinhados. Em todos os níveis de lesão da medula espinhal, os reflexos tendinosos profundos são alterados (inicialmente aumentados e mais tarde tornam-se mais bruscos) abaixo do nível de lesão, perdendo-se o controle de intestino e bexiga, assim como a sensibilidade abaixo do nível da lesão.

As doenças da medula espinhal causam vários padrões de déficits, dependendo de quais são os tratos nervosos, no interior ou nas raízes nervosas externas da coluna vertebral, que foram lesionados. As doenças que afetam os nervos espinais, mas não afetam diretamente a medula, causam anormalidades sensoriais, motoras ou ambas em áreas inervadas por esses nervos espinais.

A disfunção da coluna vertebral causa paresia, perda de sensibilidade, alterações de reflexos e disfunção autonômica (p. ex., disfunção vesical, intestinal e erétil; perda da sudorese). A disfunção pode ser parcial (incompleta). As anormalidades autonômicas e reflexas são em geral os sinais mais conclusivos de disfunção medular; as alterações sensoriais são as menos objetivas.

Síndromes da medula vertebral

Síndrome

Causa

Sinais e sintomas

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Rock Sneaker AltoCom Fechamento Em Fit Tênis Velcro Cano Preto Síndrome medular anterior

Lesões que afetam desproporcionalmente a porção anterior da medula vertebral em geral decorrentes de infarto (p. ex,. causado por oclusão da artéria espinal anterior)

Disfunção de todos os tratos, exceto os da coluna posterior, poupando, assim, as sensibilidades proprioceptiva e vibratória

Síndrome de Brown-Séquard (rara)

Lesão unilateral da medula espinhal, tipicamente provocada por trauma penetrante

Paresia ipsilateral

Perda ipsilateral das sensações tátil, proprioceptiva e vibratória

Perda contralateral das sensações dolorosa e térmica*

Síndrome da coluna central que afeta a coluna cervical

Lesões que afetam o centro da medula vertebral cervical, principalmente a substância cinzenta central (incluindo os tratos espinotalâmicos, que cruzam), comumente devido a trauma, siringe ou tumores na medula espinhal central

Paresias tendendo a ser mais graves nas extremidades superiores que inferiores e na região sacral

Tendência à perda de sensações térmica e dolorosa em uma distribuição de capa, sobre a porção superior do pescoço, ombros e porção superior do tronco, com as sensações tátil fina, proprioceptiva e vibratória relativamente preservadas (dissociação da perda sensorial)

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Síndrome de cone medular

Lesões ao redor de L1

Paresia distal nas pernas

Perda de sensação perianal e perineal (anestesia em sela)

Disfunção erétil

Retenção urinária, frequência ou incontinência

Incontinência fecal

Esfíncter anal hipotônico

Reflexo bulbocavernoso e da prega anal anormais

Mielopatia transversa

Lesões que afetam todos ou a maioria dos tratos da coluna vertebral em 1 níveis segmentares

Déficits de todas as funções mediadas pela medula vertebral (porque todos os tratos são afetados em algum grau)

*Ocasionalmente, apenas parte de um lado da medula vertebral se torna disfuncional (síndrome de Brown-Séquard parcial).

As lesões dos tratos corticoespinais causam disfunção do neurônio motor superior. A lesão aguda, grave (p. ex., infarto, lesão traumática), causa choque medular com paralisia flácida (diminuição do tônus muscular, hiporreflexia e ausência de resposta extensora plantar). Após dias ou semanas, evolui para paresia espástica (aumento do tônus muscular, hiper-reflexia e clônus). As respostas extensoras plantares e a disfunção autonômica estão presentes. A paresia flácida com duração superior a algumas semanas sugere lesões do neurônio motor inferior (p. ex., síndrome de Guillain-Barré).

As síndromes medulares específicas incluem mielopatia transversa sensorimotora, síndrome de Brown-Séquard, síndrome medular central, síndrome medular anterior e síndrome da cauda equina (cone medular) ( Síndromes da medula vertebral).

A síndrome da cauda equina, que envolve lesão nas raízes nervosas na porção caudal da medula, não é uma síndrome da medula espinhal. Entretanto, mimetiza a síndrome de cone medular, causando paresia distal na perna e perda sensorial no períneo e ao seu redor (anestesia em sela), assim como disfunções da bexiga, do intestino e do pudendo (p. ex., retenção urinária, polaciúria, incontinência urinária ou fecal, disfunção erétil, perda do tônus retal e anormalidades do reflexo bulbocavernoso e de prega anal). Na síndrome da cauda equina (ao contrário de lesão na coluna vertebral), o tônus muscular e os reflexos profundos diminuem nas pernas.

Diagnóstico

  • RM

Os déficits neurológicos em níveis segmentares sugerem doenças da coluna vertebral. Déficits similares, em especial se forem unilaterais, podem resultar de doenças de raízes nervosas ou dos nervos periféricos, que em geral podem ser clinicamente diferenciadas. O nível e o padrão de disfunção da medula vertebral ajudam a determinar a presença e a localização de uma lesão da coluna vertebral, mas nem sempre o tipo de lesão.

O exame de imagem mais preciso para doenças de medula vertebral e coluna vertebral é a RM, que mostra o parênquima da medula espinhal, lesões de partes moles (p. ex., abscessos, hematomas, tumores e discos intervertebrais) e lesões ósseas (p. ex., erosão, alterações hipertróficas graves, colapso, fratura, subluxação). A mielografia com agente radiopaco, seguida de TC, é utilizada com menos frequência. Não é tão precisa quanto a RMN e é mais invasiva, mas pode estar disponível mais rapidamente. As radiografias simples podem ajudar a detectar lesões ósseas.

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